Mengenal Perilaku Tidak Aman (Unsafe Acts)

Kesalahan dalam Membuat Ketentuan (Decision Error). Decision Error lahir dari sebuah perilaku yang niat dan pelaksanaannya sudah sesuai tetapi terbukti tidak tepat dengan kondisi yang ada. Error jenis ini terjadi karena pelaku tidak memiliki pengetahuan yang cukup atau hanya memang salah memilih. Error yang termasuk kategori decision error yaitu procedural error, poor choices, problem solving error.

Procedural error atau rule based mistakes biasa terjadi dalam sebuah tugas atau pekerjaan yang memiliki tahapan struktur yang rumit seperti “jika kejadian X muncul maka lakukanlah Y”. Sebagai contoh, seorang pilot memiliki prosedur yang lengkap untuk menghadapi semua fase ketika terbang, tetapi kesalahan tetap bisa terjadi terutama ketika pilot salah mendiagnosa permasalahan yang ada.

Poor choices atau knowledge based mistakes terjadi ketika situasi yang dihadapi memerlukan sebuah keputusan yang dibuat dari banyaknya pilihan yang ada. Sebagai contoh, seorang pilot yang melakukan penerbangan pulang ke rumahnya setelah seminggu lebih mengudara dihadapkan dengan badai disertai petir di depan matanya. Dia dapat memilih untuk terbang ke area lain sambil menunggu badai selesai untuk memastikan pesawat selamat atau justru memilih masuk kedalam badai dan segera bertemu dengan keluarganya. Kesalahan ini terjadi karena lemahnya pengalaman atau ada faktor lain diluar yang mempengaruhi keputusan.

Proble solving error terjadi ketika masalah yang terjadi tidak dimengerti dengan baik, prosedur formal tidak tersedia, begitu juga dengan pilihan tanggapan yang tidak ada. Biasanya kesalahan ini terjadi ketika seorang pilot masuk kedalam sebuah keadaan dimana tidak seorang pun pernah berada dalam kondisi tersebut .

Kesalahan yang termasuk skill based error yaitu attention failure, memory error, technique error. Attention failure yaitu sebuah kegagalan manusia yang sering terjadi pada pekerja dengan tingkat automasisasi yang tinggi. Misalnya yaitu seorang pilot terlalu fokus untuk memperbaiki lampu peringatan dan tidak menyadari pesawatnya semakin turun sampai ke ketinggian yang berbahaya. Contoh lain yaitu seorang pengendara mobil yang tidak bisa keluar dari area parkir karena terlalu terburu-buru menyelesaikan hal lain atau karena melamun.

Memory error dilihat sebagai sebuah kegagalan untuk mengingat item ceklist, tempat atau agenda pekerja selanjutnya. Sebagai contoh yaitu ketika kita membuka pintu kulkas tetapi kita lupa untuk mengambil apa. Memory error ini sangat berbahaya jika terjadi pada saat darurat dimana kita mendapatkan tekanan.

Technique error yaitu salah satu kesalahan yang banyak muncul dalam sistem investigasi kecelakaan. Technique error ini tidak tergantung dari pendidikan, pelatihan dan pengalaman kerja. Sebagai contoh, terdapat 2 pilot dengan training, pengalaman dan jam terbang yang identik bisa saja berbeda dalam menerbangkan pesawat, seorang pilot dapat menerbangkan pesawat dengan gagah dan halus seperti Elang sementara yang lainnya menerbangkan pesawat dengan sedikit cerewetseperti burung gagak.

Kesalahan persepsi dapat terlihat ketika persepsi seseorang berbeda dengan fakta sesungguhnya. Persepsi ini disebabkan oleh alat indra yang mengalami degradasi fungsi atau berlaku tidak normal. Peristiwa seperti ini akan membuat ilusi visual (visual illusion) dan disorientasi spasial (spatial disorientation) pada pilot sehingga mengakibatkan pilot salah mempersepsikan ketinggian, arah, dan kecepataan pesawat.

Ilusi visual terjadi ketika otak berusaha untuk mengisi celah dalam kondisi lingkungan yang tidak bersahabat secara visual seperti terbang ketika malam atau cuaca buruk. Sedangkan disorientasi spasial terjadi ketika sistem keseimbangan tubuh tidak bisa melihat orientasi tempat sehingga pilot akan memilih untuk menebak. Disorientasi spasial biasanya terjadi ketika garis horizon tidak terlihat dalam penerbangan malam hari atau cuaca buruk.

Perlu digaris bawahi di sini ialah kesalahan bukan terjadi ketika ilusi visual maupun disorientasi spasial, kesalahan malah terjadi dalam keputusan yang diambil setelah masalah itu terjadi.

Banyak data kecelakaan yang muncul dari kesalahan yang dibuat oleh suatu organisasi karena tidak mematuhi regulasi yang ada. Pelanggaran diterjemahkan sebagai sebuah pengacuhan secara sadar terhadap ketentuan yang ada. Jenis pelanggaran dibagi menjadi 2, yakni pelanggaran rutin dan pelanggaran pengecualian (Exceptional)

Pelanggaran rutin yaitu pelanggaran yang sudah rutinitas dari alam (habitual by nature) dan sering ditoleransi oleh otoritas pemerintah. Misalnya yaitu seorang pengendara Kopaja yang secara konsisten berkendara 5-10 mph lebih cepat dari rambu yang ditetapkan namun tetap tidak ada tindakan tegas dari otoritas pemerintah. Baru ketika ada sebuah razia tiba-tiba yang diadakan dan pengendara itu terlihat, maka tentunya pengendara itu ditetapkan bersalah dan dihukum.

Tidak seperti pelanggaran rutin, pelanggaran pengecualian muncul dari sebuah perilaku melanggar peraturan yang tidak sewajarnya dilakukan oleh sang pelanggar dan tidak dikira baik oleh manajemen sang pelanggar. Misalnya yaitu seorang pengemudi taksi yang tidak biasa berkendara lebih dari 100 mph tetapi ia berkendara di angka 120 mph.